הרשמה לקורס

* שם פרטי בעברית:

* שם משפחה בעברית:

* שם פרטי באנגלית:

* שם משפחה באנגלית:

* האימייל שלך:

* קורס:
קורס היכרותקורס שלב א'קורס שלב ב'

* תאריך הקורס:

* מספר תעודת זהות:

* תאריך לידה:

* ארץ לידה:

* מספר הטלפון שלך:

* הכתובת שלך:

* איש קשר:

* קירבה:

* טלפון איש קשר:

אם טרם מלאו לך 18 יש למלא את – שם ההורה החותם על הצהרת הבריאות:

האימייל של ההורה החותם:

ציוד אישי שאתה מתכנן להביא לקורס:

מידת נעליים:

גובה:
ס”מ

משקל:
ק”ג

הערות:

אני מאשר קבלת דואר מצלול – צלילה חופשית באילת

יש להמתין עד לאישור הרישום.